(carta intestata dell’Associazione)

Regione Lazio Direzione regionale Agricoltura
e Sovranità alimentare, Caccia e Pesca, Foreste 
Area Risorse ambientali e Produzioni agricole  
PEC: agrisostenibilita@pec.regione.lazio.it  

e, p. c    Sig.…………	(micologo) 	 	 	 	

 
Oggetto: L.R. 32/98, art. 8 bis Invio richiesta di rilascio Autorizzazione speciale permanente alla raccolta dei funghi epigei spontanei a scopo di studio al Micologo___________. 

Il sottoscritto______________________________________________, legale rappresentante dell’Associazione_________________________________________________________, trasmette in allegato la richiesta di autorizzazione speciale permanente di cui all’art. 8/bis della Legge regionale n. 32/1998 del micologo__________________iscritto al numero______del registro nazionale dei Micologi, facente parte dell’associazione.
 
A tal fine si allegano:
-	richiesta del micologo in bollo;
-	un’ulteriore marca da bollo da apporre sull’atto amministrativo di autorizzazione;
-	due fotografie formato tessera, uguali e recenti del micologo richiedente l’autorizzazione;
-	documento d’identità del micologo richiedente l’autorizzazione
-	documento d’identità del responsabile legale dell’associazione;

Luogo e data ____________________  	  	Firma legale rappresentante dell’associazione	
 	 	    	
                                                              ___________________________  
 
Il sottoscritto__________________ dichiara di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali conferiti con la presente istanza, resa ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD) e rintracciabile nella presente sezione moduli della pagina dedicata ai “funghi” al seguente link: https://www.regione.lazio.it/sites/default/files/modulistica/AGC-MOD-Informativa-trattamento-dati-personali.pdf

Luogo e data 							 Firma del richiedente
_________________________					____________________